Degenerativna bolest diska opći je pojam za stanje u kojem oštećeni intervertebralni disk uzrokuje kroničnu bol, a to bi mogla biti bol u leđima u lumbalnoj kralježnici ili bol u vratnom dijelu kralježnice. Ona sama po sebi nije "bolest", već zapravo kvar intervertebralnog diska kralježnice. Intervertebralni disk je struktura kojoj se u posljednje vrijeme posvećuje velika pažnja zbog svojih kliničkih implikacija. Patološke promjene koje se mogu dogoditi u degeneraciji diska uključuju fibrozu, sužavanje i isušivanje diska. U intervertebralnom disku mogu se javiti i različiti anatomski nedostaci, kao što su skleroza završnih ploča, fisura i mucinozna degeneracija anulusa i stvaranje osteofita.

 

Bol u donjem dijelu leđa i bolovi u vratu glavni su epidemiološki problemi za koje se smatra da su povezani s degenerativnim promjenama diska. Bol u leđima je drugi vodeći uzrok posjeta kliničaru u SAD-u. Procjenjuje se da oko 80% odraslih u SAD-u pati od bolova u leđima barem jednom tijekom života. (Modic, Michael T. i Jeffrey S. Ross) Stoga je za upravljanje ovim uobičajenim stanjem potrebno temeljito razumijevanje degenerativnih bolesti diska.

 

Anatomija srodnih struktura

 

Anatomija kralježnice

 

Kralježnica je glavna struktura koja održava držanje i stvara različite probleme s boleznim procesima. Kralježnica se sastoji od sedam vratnih kralježaka, dvanaest torakalnih kralježaka, pet lumbalnih kralježaka i spojenih sakralnih i kokcigealnih kralježaka. Stabilnost kralježnice održava se s tri stupa.

 

Prednji stupac tvori prednji uzdužni ligament i prednji dio tijela kralježaka. Srednji stupac formiran je stražnjim dijelom tijela kralježaka i stražnjim uzdužnim ligamentom. Zadnji se stup sastoji od stražnjeg luka tijela koji ima poprečne procese, lamine, fasete i spiralne procese. ("Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija")

 

Anatomija intervertebralnog diska

 

Intervertebralni disk leži između dva susjedna tijela kralježaka u kralježničnom stupu. Otprilike jedna četvrtina ukupne duljine kičmenog stupa tvori intervertebralni diskovi. Ovaj disk tvori fibrokartilaginalni zglob, nazvan i zglob simfize. Omogućuje lagano kretanje kralježaka i drži kralješke zajedno. Intervertebralni disk karakterizira svojstvo otpornosti na napetost i kompresije. Intervertebralni disk sastoji se od uglavnom tri dijela; unutarnja želatinozna jezgra pulposus, vanjska vlaknasta vlakna i krajnja ploča hrskavice koja su smještena superiorno i inferiorno na mjestu spajanja tijela kralježaka.

 

Nucleus pulposus je unutarnji dio koji je želatinozan. Sastoji se od proteoglikana i vodenog gela koji se drže zajedno vrste kolagena i elastinska vlakna tipa II, a smješteni su labavo i nepravilno. Aggrecan je glavni proteoglikan koji se nalazi u pulposusu jezgre. Sadrži otprilike 70% pulpola jezgre i gotovo 25% fibrosusa anulusa. Može zadržati vodu i pruža osmotska svojstva, koja su potrebna da se odupru kompresiji i djeluju kao amortizer. Ova velika količina agrekana u normalnom disku omogućava tkivu da podrži kompresije bez kolapsa, a opterećenja se ravnomjerno raspoređuju na tjemeno tijelo i tijelo kralješaka tijekom pokreta kralježnice. (Wheater, Paul R, et al.)

 

Vanjski dio naziva se annulus fibrosus koji ima obilna kolagena vlakna tipa I raspoređena u obliku kružnog sloja. Kolagena vlakna se kreću ukoso između lamela anulusa u naizmjeničnim smjerovima, što mu omogućuje otpornost na vlačnu čvrstoću. Cirkferencijalni ligamenti periferno jačaju fiulus anulusa. Što se tiče prednjeg dijela, debeli ligament dodatno pojačava fibrosus anulusa, a tanji ligament pojačava stražnju stranu. (Choi, Yong-Soo)

 

Obično postoji jedan disk između svakog para kralježaka osim između atlasa i axis, koji su prvi i drugi vratni kralježak u tijelu. Ovi se diskovi mogu pomicati oko 6? u svim osi kretanja i rotacije oko svake osi. Ali ta sloboda kretanja varira između različitih dijelova kralježnice. Najveći raspon pokreta imaju vratni kralješci jer su intervertebralni diskovi veći i postoji široka konkavna donja i konveksna gornja površina tijela kralješka. Također imaju poprečno poravnate fasetne zglobove. Torakalni kralješci imaju minimalan raspon pokreta u fleksiji, ekstenziji i rotaciji, ali imaju slobodnu bočnu fleksiju dok su pričvršćeni za grudni koš. Lumbalni kralješci imaju dobru fleksiju i ekstenziju, opet, jer su im međukralješni diskovi veliki, a spinozni nastavci smješteni su posteriorno. Međutim, lateralna lumbalna rotacija je ograničena jer su fasetni zglobovi smješteni sagitalno. (“Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija”)

 

Zaliha krvi

 

Intervertebralni disk jedna je od najvećih avaskularnih struktura u tijelu s kapilarima koji završavaju na krajnjim pločama. Tkiva dobivaju hranjive tvari iz žila u subhondralnoj kosti koje leže u blizini hijalina hijalina na krajnjoj ploči. Ove hranjive tvari poput kisika i glukoze dovode se do intervertebralnog diska jednostavnom difuzijom. ("Intervertebralni disk - kralježnica - Ortobullets.Com")

 

Opskrba živaca

 

Senzorna inervacija intervertebralnih diskova je složena i varira ovisno o lokaciji u kralježničnom stupu. Smatra se da osjetni prijenos posreduje supstanca P, kalcitonin, VIP i CPON. Sinu vertebralni živac, koji nastaje iz dorzalnog korijenskog ganglija, inervira površna vlakna anulusa. Živčana vlakna ne protežu se dalje od površnih vlakana.

 

Lumbalni intervertebralni diskovi dodatno se opskrbljuju na posterolateralnom aspektu s granama iz ventral primarne rami i iz sive rami communicantes u blizini njihovog spoja s ventralnim primarnim ramom. Bočni aspekti diskova isporučuju se grane od rami communicantes. Neki od rami communicantes mogu prijeći intervertebralne diskove i biti ugrađeni u vezivno tkivo, koje leži duboko u podrijetlu psoasa. (Palmgren, Tove i dr.)

 

Cervikalni intervertebralni diskovi na bočnom su aspektu dodatno opskrbljeni granama kralježničnog živca. Otkriveno je i da su kralježnični sinusi kralježnice uzlazni tok u kralježničnom kanalu koji opskrbljuju disk na mjestu ulaska i onaj koji je gore. (BOGDUK, NIKOLAI i dr.)

 

Patofiziologija degenerativne bolesti diska

 

Otprilike 25% ljudi prije 40 godina pokazuje disk degenerativne promjene na nekoj razini. Stariji od 40 godina, MRI dokazi pokazuju promjene kod više od 60% ljudi. (Suthar, Pokhraj) Stoga je važno proučiti degenerativni proces intervertebralnih diskova jer je otkriveno da degenerira brže od bilo kojeg drugog vezivnog tkiva u tijelu, što dovodi do bolova u leđima i vratu. Promjene u tri intervertebralna diska povezane su s promjenama u tijelu i zglobovima kralježaka, što sugerira progresivan i dinamičan proces.

 

 

Degenerativni proces intervertebralnih diskova podijeljen je u tri stupnja, prema Kirkaldy-Willisu i Bernardu, nazvanim "degenerativnom kaskadom". Te se faze mogu preklapati i mogu se pojaviti tijekom desetljeća. Međutim, klinička identifikacija ovih faza nije moguća zbog preklapanja simptoma i znakova.

 

Stadij 1 (faza degeneracije)

 

Ovu fazu karakterizira degeneracija. Postoje histološke promjene, koje pokazuju obodne suze i pukotine u fibulom anulusa. Ove obodne suze mogu se pretvoriti u radijalne suze i zbog toga što je pulposus anulusa dobro inerviran, te suze mogu uzrokovati bolove u leđima ili bolove u vratu, koji su lokalizirani i bolnim pokretima. Zbog opetovanih trauma na diskovima, krajnje se ploče mogu odvojiti što dovodi do poremećaja opskrbe diska krvlju i, stoga, lišavajući ga hranjivih tvari i uklanjanja otpada. Anulus može sadržavati mikro frakture u kolagenim vlaknima, što se može vidjeti na elektronskoj mikroskopiji, a MR pretragom može otkriti isušivanje, ispupčenje diska i zonu visokog intenziteta u anulusu. Fasetski zglobovi mogu pokazati sinovijalnu reakciju i prouzročiti jaku bol s pridruženim sinovitisom i nemogućnost pomicanja zgloba u zigapofiznim zglobovima. Te se promjene ne moraju nužno pojaviti kod svake osobe. (Gupta, Vijay Kumar i dr.)

 

Nukleus pulposus je također uključen u ovaj proces, jer je njegov sposobnost upijanja vode smanjen zbog nakupljanja biokemijski promijenjenih proteoglikana. Ove promjene uglavnom prouzrokuju dva enzima zvana matrična metaloproteinaza-3 (MMP-3) i tkivni inhibitor metaloproteinaza-1 (TIMP-1). (Bhatnagar, Sushma i Maynak Gupta) Njihova neravnoteža dovodi do uništenja proteoglikana. Smanjena sposobnost apsorbiranja vode dovodi do smanjenja hidrostatičkog tlaka u pulposusu jezgre i uzrokuje kopčanje prstenastih lamela. To može povećati pokretljivost tog segmenta što rezultira smicanjem naprezanja prstenaste stijenke. Sve ove promjene mogu dovesti do procesa nazvanog prstenasta delaminacija i pukotina u fibrosusu anulusa. To su dva odvojena patološka procesa i oba mogu dovesti do boli, lokalne nježnosti, hipobilnosti, ugovorenih mišića, bolnih pokreta u zglobovima. Međutim, neurološki pregled u ovoj fazi je obično normalan.

 

2. faza (faza nestabilnosti)

 

Stadiju disfunkcije prati faza nestabilnosti, koja može biti rezultat progresivnog pogoršanja mehaničkog integriteta zglobnog kompleksa. U ovoj se fazi može dogoditi nekoliko promjena, uključujući poremećaj i resorpciju diska, što može dovesti do gubitka visine prostora na disku. U ovoj fazi se mogu pojaviti i više prstenastih suza s istodobnim promjenama zagopofiznih zglobova. Oni mogu uključivati ​​degeneraciju hrskavice i fasetnu kapsularnu laksitet što dovodi do subluksacije. Te biomehaničke promjene rezultiraju nestabilnošću pogođenog segmenta.

 

Simptomi koji se vide u ovoj fazi slični su simptomima koji se javljaju u fazi disfunkcije, poput „popuštanja“ leđima, boli kod dužeg stajanja i „hvatanja“ u leđima pri pokretima. Oni su popraćeni znakovima kao što su nenormalni pokreti u zglobovima tijekom palpacije i promatranje kako se kralježnica njiše ili se pomiče u stranu nakon što stoji uspravno neko vrijeme nakon fleksije. (Gupta, Vijay Kumar i dr.)

 

Faza 3 (faza ponovne stabilizacije)

 

U ovoj trećoj i posljednjoj fazi, progresivna degeneracija dovodi do suženja prostora na disku s fibrozom i stvaranjem osteofita i transdiskalnim premošćivanjem. Bol proizašla iz ovih promjena je jaka u usporedbi s prethodne dvije faze, ali one mogu varirati između pojedinaca. Ovo suženje prostora na disku može imati nekoliko posljedica na kralježnicu. To može uzrokovati sužavanje intervertebralnog kanala u smjeru više-donjeg s približavanjem susjednih pedikula. Uzdužni ligamenti, koji podržavaju kralježak, također mogu postati manjkavi u nekim područjima, što dovodi do laksavosti i nestabilnosti kralježnice. Spinalni pokreti mogu uzrokovati ispupčenje ligamentuma flavuma i može uzrokovati superiornu subluksaciju arikularnog procesa. To u konačnici dovodi do smanjenja promjera u anteroposteriornom smjeru intervertebralnog prostora i stenoze korijenskih kanala gornjih živaca.

 

Uslijed promjene u osnom opterećenju na tijelima kralježnice i kralježaka može doći do stvaranja osteofita i hipertrofije faseta. One se mogu oblikovati i na superiornim i na inferiornim zglobnim procesima, a osteofiti mogu izlaziti u intervertebralnom kanalu, dok hipertrofirane fasete mogu stršati u središnji kanal. Smatra se da su osteofiti stvoreni iz proliferacije zglobnih hrskavica u periosteumu nakon čega se podvrgavaju endohondralnoj kalcifikaciji i okoštavanju. Osteofiti nastaju i zbog promjena napetosti kisika i zbog promjene tlaka tekućine, osim oštećenja raspodjele opterećenja. Osteofiti i periartikularna fibroza mogu rezultirati ukočenim zglobovima. Zglobni procesi također se mogu orijentirati u kosom smjeru uzrokujući retrospondilolistezu što dovodi do suženja intervertebralnog kanala, živčanog korijenskog kanala i spinalnog kanala. (KIRKALDY-WILLIS, WH i dr.)

 

Sve ove promjene dovode do bola u donjem dijelu leđa, koji se smanjuje s ozbiljnošću. Mogu se javiti i drugi simptomi poput smanjenog pokreta, osjetljivosti mišića, ukočenosti i skolioze. Sinovijalne matične stanice i makrofagi uključeni su u ovaj proces oslobađanjem faktora rasta i molekula izvanstanične matrice, koji djeluju kao posrednici. Otkriveno je da otpuštanje citokina povezano sa svim fazama i može imati terapijske posljedice na budući razvoj liječenja.

 

Etiologija faktora rizika degenerativne bolesti diska

 

Starenje i degeneracija

 

Teško je razlikovati starenje od degenerativnih promjena. Pearce i suradnici sugeriraju da starenje i degeneracija predstavljaju uzastopne faze unutar jednog procesa koji se događaju kod svih pojedinaca, ali s različitim brzinama. Degeneracija diska, međutim, događa se najčešće brže od starenja. Stoga se susreće čak i kod bolesnika u radnoj dobi.

 

Čini se da postoji veza između starenja i degeneracije, ali još nije utvrđen jasan uzrok. Provedena su mnoga istraživanja koja se odnose na prehranu, staničnu smrt i nagomilavanje razgrađenih matriksnih proizvoda i propadanje jezgre. Sadržaj vode u intervertebralnom disku opada s porastom dobi. Nucleus pulposus može dobiti pukotine koje se mogu proširiti u fibros anulusa. Početak ovog procesa naziva se hondroza inter vertebralis, što može označiti početak degenerativnog uništavanja intervertebralnog diska, krajnjih ploča i tijela kralježaka. Ovaj postupak uzrokuje složene promjene u molekularnom sastavu diska i ima biomehaničke i kliničke posljedice koje često mogu rezultirati znatnim oštećenjem pogođene jedinke.

 

Koncentracija stanica u prstenu smanjuje se s povećanjem dobi. To je uglavnom zato što su stanice na disku izložene starenju i one gube sposobnost proliferacije. Ostali povezani uzroci dobno specifične degeneracije intervertebralnih diskova uključuju gubitak stanica, smanjenu prehranu, post-translacijsku modifikaciju proteina matriksa, nakupljanje produkata razgrađenih molekula matrice i neuspjeh matrice umora. Smanjenje prehrane na središnjem disku, koji omogućuje nakupljanje staničnih otpadnih tvari i razgrađenih molekula matrice, čini se najvažnijom promjenom svih ovih promjena. To narušava prehranu i uzrokuje pad razine pH, što može dodatno ugroziti funkciju stanica i može dovesti do stanične smrti. Povećani katabolizam i smanjeni anabolizam starih stanica mogu pospješiti degeneraciju. (Buckwalter, Joseph A.) Prema jednoj studiji, u jezgri pulposusa bilo je više stanica starenja u odnosu na prstenasti fibrosus, a hernirani diskovi imali su veće šanse za starenje stanica. (Roberts, S. i sur.)

 

Kada proces starenja traje neko vrijeme, koncentracije hondroitin 4 sulfata i hondroitin 5 sulfata, koji su snažno hidrofilni, smanjuju se, dok se odnos keratin sulfata i hondroitin sulfata povećava. Keratan sulfat blago je hidrofilni te ima i manju sklonost stvaranju stabilnih agregata s hijaluronskom kiselinom. Kako je agrekan fragmentiran, a njegova molekularna težina i broj se smanjuju, smanjuje se i viskoznost i hidrofilnost pulpsusa jezgre. Degenerativne promjene intervertebralnih diskova ubrzavaju se smanjenim hidrostatičkim tlakom pulpoza jezgre i smanjenom opskrbom hranjivim tvarima difuzijom. Kada se sadržaj vode izvanstanične matrice smanji, visina intervertebralnog diska također će se smanjiti. Otpornost diska na aksijalno opterećenje također će se smanjiti. Budući da se aksijalno opterećenje tada prenosi izravno na vlakna prstena, anulusna pukotina može se lako rastrgati.

 

Svi ovi mehanizmi dovode do strukturnih promjena koje se vide kod degenerativnih bolesti diska. Zbog smanjenog sadržaja vode u anulus fibrosus i povezanog gubitka usklađenosti, aksijalno opterećenje može se preraspodijeliti na stražnji dio faseta umjesto na normalni prednji i srednji dio faseta. To može uzrokovati fasetni artritis, hipertrofiju susjednih tijela kralježaka i koštane bodlje ili koštane obraste, poznate kao osteofiti, kao rezultat degenerativnih diskova. (Choi, Yong-Soo)

 

Genetika i degeneracija

 

Pokazalo se da je genetska komponenta dominantan faktor u degenerativnoj bolesti diska. Dvostruke studije i studije koje uključuju miševe pokazale su da geni igraju ulogu u degeneraciji diska. (Boyd, Lawrence M. i dr.) Geni koji kodiraju kolagen I, IX i XI, interleukin 1, agrekan, receptor vitamina D, matriks metaloproteinaza 3 (MMP - 3) i drugi proteini su među genima koji su predložio da bude uključen u degenerativnu bolest diska. Polimorfizmi alela 5 A i 6 A koji se pojavljuju u promotorskoj regiji gena koji reguliraju proizvodnju MMP 3 su glavni faktor povećane degeneracije lumbalnog diska u starijoj populaciji. Interakcije među tim različitim genima značajno doprinose degeneraciji bolesti intervertebralnog diska u cjelini.

 

Prehrana i degeneracija

 

Smatra se da se degeneracija diska pojavljuje i zbog neuspjeha opskrbe hranjivim sastojcima stanica intervertebralnog diska. Osim normalnog procesa starenja, na nutritivni nedostatak stanica diska nepovoljno utječu kalcifikacija na završnoj ploči, pušenje i cjelokupni prehrambeni status. Prehrambeni nedostatak može dovesti do stvaranja mliječne kiseline zajedno s njom povezanim niskim tlakom kisika. Rezultirajući nizak pH može utjecati na sposobnost diskovnih stanica da formiraju i održavaju izvanstanični matriks diskova i uzrokuju degeneraciju intervertebralnog diska. Izrođeni diskovi nemaju sposobnost normalnog reagiranja na vanjsku silu i mogu dovesti do poremećaja čak i od najmanjeg stražnjeg naprezanja. (Taher, Fadi i dr.)

 

Čimbenici rasta potiču kondrocite i fibroblaste na stvaranje veće količine vanćelijskog matriksa. Također inhibira sintezu matriksnih metaloproteinaza. Primjer ovih faktora rasta uključuje transformirajući faktor rasta, inzulinu sličan faktor rasta i osnovni faktor rasta fibroblasta. Degradirana matrica popravlja se povećanom razinom transformirajućeg faktora rasta i osnovnog faktora rasta fibroblasta.

 

Okoliš i degeneracija

 

Iako su svi diskovi iste dobi, diskovi pronađeni u donjim segmentima lumbalnog sustava su osjetljiviji na degenerativne promjene od diskova koji se nalaze u gornjem segmentu. To ukazuje da nije samo starenje već i mehaničko opterećenje uzročni čimbenik. Williams i Sambrook su sveobuhvatno definirali povezanost degenerativne bolesti diska i okolišnih čimbenika u 2011. (Williams, FMK i PN Sambrook) Teško fizičko opterećenje povezano s vašim zanimanjem čini faktor rizika koji ima neki doprinos disku degenerativna bolest. Također postoji mogućnost kemikalija koje uzrokuju degeneraciju diska, poput pušenja, prema nekim istraživanjima. (Battié, Michele C.) Nikotin je uključen u dva blizanačka studija kako bi uzrokovao ometan protok krvi u intervertebralnom disku, što je dovelo do degeneracije diska. (BATTIÉ, MICHELE C. i dr.) Štoviše, pronađena je povezanost među aterosklerotskim lezijama u aorti i bolovima u donjem dijelu leđa navodeći vezu između ateroskleroze i degenerativne bolesti diska. (Kauppila, LI) U nekim studijama ozbiljnost degeneracije diska podrazumijevala je prekomjernu težinu, pretilost, metabolički sindrom i porast indeksa tjelesne mase. („Populacijsko istraživanje degeneracije maloljetničkog diska i povezanost s prekomjernom težinom i pretilošću, bolovima u leđima i smanjenim funkcionalnim statusom. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662–70 ”)

 

Bol u degeneraciji diska (diskogena bol)

 

Diskogena bol, koja je vrsta nociceptivne boli, nastaje iz nociceptora u fiulusu anulusa kada živčani sustav pogađa degenerativnu bolest diska. Annulus fibrosus sadrži imuno reaktivna živčana vlakna u vanjskom sloju diska s drugim kemikalijama kao što su vazoaktivni crijevni polipeptid, peptid vezan za gen kalcitonina i tvar P. (KONTTINEN, YRJÖ T., i dr.) Kada degenerativne promjene na pojavljuju se intervertebralni diskovi, mijenja se normalna struktura i mehaničko opterećenje što dovodi do nenormalnih pokreta. Ovi disk nociceptori mogu se dobiti abnormalno osjetljivi na mehaničke podražaje. Bol se može izazvati i sredinom niskog pH uzrokovanom prisutnošću mliječne kiseline, što uzrokuje povećanu proizvodnju medijatora boli.

 

Bol od degenerativne bolesti diska može nastati iz višestrukih izvora. Može se pojaviti zbog strukturnih oštećenja, pritiska i iritacije na živcima u kralježnici. Sam disk sadrži samo nekoliko živčanih vlakana, ali svaka ozljeda može osjetiti te živce ili one u stražnjem uzdužnom ligamentu da uzrokuju bol. Mogu se dogoditi mikro pokreti kralježaka, što može uzrokovati bolne grčeve refleksnih mišića, jer se disk oštećuje i istrošuje uz gubitak napetosti i visine. Bolni pokreti nastaju zato što živci koji opskrbljuju to područje komprimiraju ili iritiraju fasetne zglobove i ligamente u foramenu što dovodi do bolova u nogama i leđima. Ova bol može biti pogoršana oslobađanjem upalnih proteina koji djeluju na živce u foramenu ili silazeće živce u spinalnom kanalu.

 

Patološki uzorci degenerativnih diskova, kada se promatraju pod mikroskopom, otkrivaju da postoji vakularizirano granulacijsko tkivo i široke inervacije koje se nalaze u pukotinama vanjskog sloja fibrosusa anulusa koji se protežu u pulpozu jezgre. Područje granulacijskog tkiva infiltrirano je obilnim mastocitima i oni neprekidno doprinose patološkim procesima koji u konačnici dovode do diskogene boli. Oni uključuju neovaskularizaciju, degeneraciju intervertebralnog diska, upalu tkiva diska i stvaranje fibroze. Mastociti također oslobađaju tvari, poput faktora nekroze tumora i interleukina, što bi moglo signalizirati aktiviranje nekih staza koji igraju ulogu u izazivanju bolova u leđima. Ostale tvari koje mogu pokrenuti ove puteve uključuju fosfolipazu A2, koja se dobiva iz kaskade arahidonske kiseline. Nalazi se u povećanim koncentracijama u vanjskoj trećini anulusa degenerativnog diska, a smatra se da stimulira nociceptore koji se nalaze tamo da otpuštaju upalne tvari da izazovu bol. Ove tvari uzrokuju ozljedu aksona, intraneuralni edem i demijelinizaciju. (Brisby, Helena)

 

Smatra se da bol u leđima proizlazi iz samog intervertebralnog diska. Zbog toga će se bol postupno smanjivati ​​s vremenom kada degenerirajući disk prestane nanositi bol. Međutim, bol zapravo proizlazi iz samog diska samo u 11% bolesnika prema endoskopskim studijama. Čini se da je stvarni uzrok bolova u leđima posljedica stimulacije medijalne granice živca, a upućena bol duž ruke ili noge čini se da nastaje zbog stimulacije jezgre živca. Liječenje degeneracije diska uglavnom bi se trebalo usredotočiti na ublažavanje boli kako bi se smanjila patnja pacijenta, jer je najnesposobniji simptom koji remeti pacijentov život. Stoga je važno uspostaviti mehanizam boli, jer se on pojavljuje ne samo zbog strukturnih promjena intervertebralnih diskova, već i zbog drugih čimbenika poput oslobađanja kemikalija i razumijevanja ovih mehanizama može dovesti do učinkovitog ublažavanja boli. (Choi, Yong-Soo)

 

Klinička prezentacija degenerativne bolesti diska

 

Pacijenti s degenerativnom bolešću diska suočavaju se s brojnim simptomima ovisno o mjestu bolesti. Oni koji imaju degeneraciju lumbalnog diska dobivaju bol u leđima, radikularne simptome i slabost. Oni koji imaju degeneraciju cervikalnog diska imaju bolove u vratu i bolove u ramenima.

 

Bolovi u križima mogu se pogoršati pokretima i položajem. Obično se simptomi pogoršavaju fleksijom, dok ih produženje često ublažava. Lakše ozljede uvijanja, čak i zamahivanjem palicom za golf, mogu pokrenuti simptome. Obično se primijeti da je bol manja u hodu ili trčanju, pri čestoj promjeni položaja i pri ležanju. Međutim, bol je obično subjektivna i u mnogim se slučajevima znatno razlikuje od osobe do osobe, a većina će ljudi neprestano patiti od niske razine kroničnih bolova u donjem dijelu leđa, a povremeno boli u preponama, kukovima i nogama. Intenzitet boli povremeno će se povećavati i trajat će nekoliko dana, a zatim postupno popuštati. Ova "pojava" akutna je epizoda i treba je liječiti snažnim analgeticima. Još jača bol osjeća se u sjedećem položaju i pojačava se tijekom čestog savijanja, podizanja i uvijanja. Ozbiljnost boli može se znatno razlikovati, jer neki povremeno muče bol, a drugi imaju povremene jake i onesposobljavajuće bolove. (Jason M. Highsmith, dr. Med.)

 

Lokalizirana bol i nježnost u aksijalnoj kralježnici obično proizlaze iz nociceptora koji se nalaze unutar intervertebralnih diskova, fasetskih zglobova, sakroilijakalnih zglobova, dura maternice živčanih korijena i miofascijalnih struktura koje se nalaze unutar aksijalne kralježnice. Kao što je spomenuto u prethodnim odjeljcima, degenerativne anatomske promjene mogu rezultirati suženjem kralježničnog kanala zvanim spinalna stenoza, nadražajem kralježničnih procesa nazvanim osteofiti, hipertrofijom inferiornih i superiornih zglobnih procesa, spondilolistezom, izbočenjem flavuma ligamenta i herniranjem diska , Ove promjene rezultiraju skupom simptoma koji su poznati kao neurogena klaudicacija. Mogu postojati simptomi poput bolova u donjem dijelu leđa i bolova u nogama, zajedno s drhtavicom ili peckanjem u nogama, mišićnom slabošću i padom stopala. Gubitak kontrole crijeva ili mokraćnog mjehura može ukazivati ​​na oštećenje leđne moždine i potrebna je brza medicinska pomoć radi sprečavanja trajnih oštećenja. Ovi simptomi mogu varirati u ozbiljnosti i mogu se pojaviti na različitim intenzitetima kod različitih pojedinaca.

 

Bol može zračiti i u druge dijelove tijela zbog činjenice da leđna moždina odaje nekoliko grana na dva različita mjesta tijela. Stoga, kada degenerirani disk pritisne na korijen spinalnog živca, bol se može osjetiti i u nozi u koju se živac u konačnici inervira. Ovaj fenomen, nazvan radikulopatija, može se pojaviti iz mnogih izvora koji proizlaze iz procesa degeneracije. Izduženi disk, ako središnje strši, može utjecati na silazne korijene cauda equina, ako se izboči posterolateralno, može utjecati na živčane korijene koji izlaze na sljedećem donjem intervertebralnom kanalu, a kralježnički živac u njegovom ventralnom ramu može zahvatiti kada disk strši bočno. Slično tome, osteofiti koji strše duž gornjeg i donjeg ruba stražnjeg dijela tijela kralježaka mogu upadati u ista živčana tkiva uzrokujući iste simptome. Vrhunska hipertrofija zglobnog procesa također može utjecati na korijene živaca, ovisno o njihovoj projekciji. Nervi mogu uključivati ​​korijene živaca prije izlaska iz slijedećeg donjeg intervertebralnog kanala i živčanih korijena unutar gornjeg korijenskog kanala i duralne vreće. Ovi simptomi, zbog oštećenja živaca, dokazani su studijama kadavera. Smatra se da se neuronski kompromis događa kada je promjer neuro foramina kritično okluziran sa 70% smanjenjem. Nadalje, neuronski kompromis može se postići kada je stražnji disk stisnut u visinu manju od 4 milimetra ili kad se visina foraminala smanji na manje od 15 milimetara što dovodi do foraminalne stenoze i oštećenja živaca. (Taher, Fadi i dr.)

 

Dijagnostički pristup

 

Pacijenti se u početku ocjenjuju točnom anamnezom i temeljitim fizičkim pregledom te odgovarajućim istragama i provokativnim testiranjem. Međutim, povijest je često nejasna zbog kronične boli koja se ne može pravilno lokalizirati i poteškoća u određivanju točnog anatomskog mjesta tijekom provokativnog ispitivanja zbog utjecaja susjednih anatomskih struktura.

 

Kroz povijest pacijenta može se utvrditi uzrok boli u leđima koji proizlazi iz nociceptora u intervertebralnim diskovima. Pacijenti također mogu dati povijest kronične prirode simptoma i pridružene ukočenosti glutealne regije, podrigivanja i ukočenosti u kralježnici, što se obično pogoršava aktivnosti. Nežnost se može javiti palpiranjem po kralježnici. Zbog prirode bolesti koja je kronična i bolna, većina pacijenata može patiti od poremećaja raspoloženja i anksioznosti. Smatra se da depresija negativno doprinosi opterećenju bolesti. Međutim, nema jasne veze između težine bolesti i poremećaja raspoloženja ili anksioznosti. Dobro je budno paziti i na ova stanja mentalnog zdravlja. Da biste isključili druge ozbiljne patologije, potrebno je postaviti pitanja u vezi s umorom, gubitkom težine, vrućicom i groznicom, što bi moglo ukazivati ​​na neke druge bolesti. (Jason M. Highsmith, dr. Med.)

 

Pri pregledu pacijenta na degenerativnu bolest diska mora se isključiti druga etiologija bola u donjem dijelu leđa. Trebušne patologije, koje mogu dovesti do bolova u leđima, kao što su aneurizma aorte, bubrežni kalkuli i bolest gušterače, moraju biti isključene.

 

Degenerativna bolest diska ima nekoliko diferencijalnih dijagnoza koje se moraju uzeti u obzir kada se pacijent pojavi s bolovima u leđima. Oni uključuju; idiopatska bol u donjem dijelu leđa, degeneracija zigopofiznog zgloba, mijelopatija, lumbalna stenoza, spondiloza, osteoartritis i lumbalna radikulopatija. („Degenerativna bolest diska - fiziopedija“)

 

Istraživanja

 

Istraživanja se koriste za potvrdu dijagnoze degenerativne bolesti diska. Oni se mogu podijeliti u laboratorijske studije, snimke slike, testove provođenja živaca i dijagnostičke postupke.

 

Istraživanja slika

 

Snimanje u degenerativnoj bolesti diska uglavnom se koristi za opisivanje anatomskih odnosa i morfoloških značajki pogođenih diskova, što ima veliku terapijsku vrijednost u donošenju odluka za mogućnosti liječenja. Bilo koja metoda snimanja, poput obične radiografije, CT ili MRI, može pružiti korisne informacije. Međutim, temeljni uzrok može se naći samo u 15% bolesnika jer u degenerativnoj bolesti diska nisu vidljive jasne radiološke promjene u nedostatku hernije diska i neurološkog deficita. Nadalje, ne postoji povezanost između anatomskih promjena vidljivih na snimanju i težine simptoma, premda postoje korelacije između broja osteofita i težine bolova u leđima. Degenerativne promjene na radiografiji također se mogu primijetiti kod asimptomatskih osoba koje vode poteškoćama u usklađivanju kliničke važnosti i kada započeti liječenje. („Degenerativna bolest diska - fiziopedija“)

 

Obična radiografija

 

Ova jeftina i široko dostupna ravna radiografija grlića maternice može dati važne informacije o deformitetima, poravnanju i degenerativnim promjenama kostiju. Da bi se utvrdila prisutnost spinalne nestabilnosti i sagitalne ravnoteže, potrebno je provesti studije dinamičke fleksije ili ekstenzije.

 

Magnetska rezonancija (MR)

 

MRI je najčešće korištena metoda za točno i pouzdano dijagnosticiranje degenerativnih promjena na intervertebralnom disku. Koristi se u početnoj procjeni bolesnika s bolovima u vratu nakon obične radiografije. Može pružiti neinvazivne slike u višestrukim ravnicama i dati izvrsnu kvalitetu slike diska. MRI može pokazati hidrataciju diska i morfologiju na temelju gustoće protona, kemijskog okruženja i sadržaja vode. Klinička slika i povijest pacijenta moraju se uzeti u obzir pri tumačenju MRI izvještaja, jer je pokazano da čak 25% radiologa mijenja svoj izvještaj kada su dostupni klinički podaci. Fonar je proizveo prvi otvoreni MRI skener s mogućnošću skeniranja pacijenta u različitim položajima kao što su stajanje, sjedenje i savijanje. Zbog ovih jedinstvenih svojstava, ovaj otvoreni MRI skener može se koristiti za skeniranje pacijenata u položaju koji nose težinu i ustaju kako bi se otkrile osnovne patološke promjene koje se obično zanemaruju u konvencionalnom MRI snimanju, poput degenerativnog diska s lumbalnom hernijom. Ovaj je stroj dobar i za klaustrofobične pacijente, jer oni tijekom postupka skeniranja mogu gledati veliki televizijski ekran. ("Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija.")

 

Nucleus pulposus i annulus fibrosus diska obično se mogu identificirati na MRI, što dovodi do otkrića hernije diska koja je sadržana i nije sadržana. Kako MRI također može pokazati prstenaste suze i stražnji uzdužni ligament, može se upotrijebiti za klasificiranje hernije. Ovo može biti jednostavno prstenasto ispupčenje do besplatnih hernija diska. Te informacije mogu opisati patološke diskove kao što su ekstrudirani disk, izbočeni diskovi i migrirani diskovi.

 

Postoji nekoliko sustava za razvrstavanje na temelju intenziteta MRI signala, visine diska, razlike između jezgre i anulusa i strukture diska. Metoda Pfirrmanna i suradnika široko se primjenjuje i klinički je prihvaćena. Prema modificiranom sustavu, postoji 8 stupnjeva za degenerativnu bolest lumbalnog diska. Stupanj 1 predstavlja normalan intervertebralni disk, a stupanj 8 odgovara završnoj fazi degeneracije, prikazujući progresiju diskovne bolesti. Postoje odgovarajuće slike koje pomažu u dijagnozi. Kako pružaju dobru diferencijaciju tkiva i detaljan opis strukture diska, za klasifikaciju se koriste sagitalne T2 ponderirane slike. (Pfirrmann, Christian WA, i dr.)

 

Modic je opisao promjene koje se događaju u tijelima kralješaka pokraj degenerirajućih diskova kao promjene tipa 1 i tipa 2. U promjenama Modi 1 dolazi do smanjenog intenziteta T1 ponderiranih slika i povećanog intenziteta T2 slika. Smatra se da se to događa jer su krajnje ploče prošle pod sklerozom, a susjedna koštana srž pokazuje upalni odgovor kako difuzijski koeficijent raste. To povećanje koeficijenta difuzije i konačnu otpornost na difuziju uzrokuju kemijske tvari oslobođene autoimunim mehanizmom. Modične promjene tipa 2 uključuju uništavanje koštane srži susjednih kralježaka usljed upalnog odgovora i infiltracije masti u srži. Ove promjene mogu dovesti do povećanja gustoće signala na T1 ponderiranim slikama. (Modic, MT i dr.)

 

Računalna tomografija (CT)

 

Kada MRI nije dostupna, računalna tomografija smatra se dijagnostičkim testom koji može otkriti herniranje diska jer ima bolji kontrast između posterolateralnih ruba susjednih koštanih kralježaka, perinealne masti i hernije diskovnog materijala. Iako je dijagnoza lateralnih hernija, MRI ostaje modularnost izbora.

 

CT skeniranje ima nekoliko prednosti u odnosu na MRI kao što je manje klaustrofobično okruženje, niži trošak i bolje otkrivanje sitnih promjena koje su suptilne i mogu se propustiti u drugim modalitetima. CT može s većom točnošću otkriti rane degenerativne promjene zglobova fasete i spondilozu. Cjelovitost kosti nakon fuzije također se najbolje ocjenjuje CT-om.

 

Disk hernija i pridruženi živčani udar mogu se dijagnosticirati pomoću kriterija koje su razvili Gundry i Heithoff. Za izbočenje diska važno je da leži izravno preko živčanih korijena koja prolaze kroz disk i da bude žarišno i asimetrično s dorsolateralnim položajem. Treba postojati vidljiva kompresija ili pomak korijena živca. Konačno, živac distalno na impingmentu (mjestu hernije) često se proširuje i ispupčuje s rezultirajućim edemom, istaknutošću susjednih epiduralnih vena i upalnim eksudatima što rezultira zamagljivanjem ruba.

 

Lumbalna Diskografija

 

Ovaj je postupak kontroverzan i, nije li dokazano poznavanje mjesta boli u vezi s operacijom ili ne, nije dokazano. Lažni pozitivni efekti mogu se pojaviti zbog središnje hiperalgezije u bolesnika s kroničnom boli (neurofiziološki nalaz) i zbog psihosocijalnih čimbenika. Upitno je utvrditi kada diskogena bol postaje klinički značajna. Oni koji podržavaju ovu istragu zagovaraju stroge kriterije za odabir pacijenata i pri tumačenju rezultata, a vjeruju da je ovo jedini test koji može dijagnosticirati diskogenu bol. Diskografija usne šupljine može se koristiti u nekoliko situacija, iako nije znanstveno utvrđena. Oni uključuju; dijagnoza lateralne hernije, dijagnosticiranje simptomatskog diska među višestrukim abnormalnostima, procjena sličnih abnormalnosti uočenih na CT ili MRI, procjena kralježnice nakon operacije, odabir razine fuzije i sugestivne značajke postojanja diskogene boli.

 

Diskografija više brine dobivanje patofiziologije nego određivanje anatomije diska. Stoga je cilj diskografije diskogena procjena boli. MRI može otkriti abnormalno izgledajući disk bez boli, dok se jaka bol može vidjeti na diskografiji gdje je nalaz MRI-a mali. Tijekom ubrizgavanja normalne fiziološke otopine ili kontrastnog materijala, može se pojaviti spužvasta krajnja točka s nenormalnim diskovima koji prihvaćaju više količine kontrasta. Kontrastni se materijal može proširiti u pulpozu jezgre kroz suze i pukotine u anuliranom disku na anulusu anulusa. Pritisak ovog kontrastnog materijala može izazvati bol zbog inervacije ponavljajućih meningealnih živaca, miješanog spinalnog živca, prednjeg primarnog ramija i sive rami komunikante, koja opskrbljuju vanjski fibrosus anulusa. Radikularna bol može se izazvati kada kontrastni materijal dosegne mjesto oštećenja živčanog korijena abnormalnim diskom. Međutim, ovaj test na diskografiju ima nekoliko komplikacija poput ozljede korijena živaca, kemijskog ili bakterijskog diskitisa, alergije na kontrast i pogoršanja boli. (Bartynski, Walter S. i A. Orlando Ortiz)

 

Kombinacija modaliteta slike

 

Da bi se kompresija živčanog korijena i stenoza cerviksa procijenila na odgovarajući način, možda će biti potrebna kombinacija metoda snimanja.

 

CT diskografija

 

Nakon obavljanja početne diskografije, CT diskografija se provodi u roku od 4 sata. Može se koristiti za određivanje statusa diska poput hernije, izbočenih, ekstrudiranih, sadržanih ili izdvojenih. Također se može koristiti u kralježnici za razlikovanje masnih učinaka ožiljnog tkiva ili diskovnog materijala nakon operacije kralježnice.

 

CT mijelografija

 

Ovaj se test smatra najboljom metodom za procjenu kompresije korijena živaca. Kada se CT izvodi u kombinaciji ili nakon mijelografije, s relativno lakoćom se mogu dobiti detalji o koštanoj anatomiji različitih ravnina.

 

Dijagnostički postupci

 

Blokovi transforaminskih selektivnih živaca (SNRB)

 

Kada se na MRI pretrazi posumnja u višerazinsku degenerativnu bolest diska, ovaj se test može upotrijebiti za utvrđivanje specifičnog živčanog korijena na koji je zahvaćen. SNRB je i dijagnostički i terapijski test koji se može koristiti za lumbalnu spinalnu stenozu. Test stvara područje hipotezije na demotomskoj razini ubrizgavanjem anestetika i kontrastnog materijala pod fluoroskopskim vodstvom do zainteresirane razine korijena živaca. Postoji povezanost između kliničkih simptoma višerazinske degenerativne diskove bolesti maternice i nalaza na MRI i nalaza SNRB-a prema Anderbergu i sur. Postoji 28% povezanost s rezultatima SNRB-a i dermatomskom radikularnom boli i područjima neurološkog deficita. Nađeno je da su najteži slučajevi degeneracije na MRI korelirani sa 60%. Iako se ne koristi rutinski, SNRB je koristan test za procjenu pacijenata prije operacije na višerazinskoj degenerativnoj bolesti diska, posebno na kralježnici, zajedno s kliničkim značajkama i nalazima na MRI. (Narouze, Samer i Amaresh Vydyanathan)

 

Elektro-miografske studije

 

Testovi provođenja distalne motorike i osjetnog živca, nazvani elektromiografske studije, koji su normalni s abnormalnim pregledom igle, mogu otkriti simptome kompresije živaca koji se javljaju u kliničkoj povijesti. Nadraženi živčani korijeni mogu se lokalizirati upotrebom injekcija za anesteziju pogođenih živaca ili receptora boli u prostoru diska, sakroilijačnom zglobu ili fasetnim zglobovima diskografijom. („Časopis za elektromiografiju i kineziološki kalendar“)

 

Laboratorijske studije

 

Laboratorijski testovi obično se rade kako bi se isključili druge različite dijagnoze.

 

Kako su seronegativne spondiloartropatije, poput ankilozantnog spondilitisa, čest uzrok bolova u leđima, mora se ispitati imunohistokompatibilnost HLA B27. Procjenjuje se da je 350,000 osoba u Americi i 600,000 u Europi oboljelo od ove upalne bolesti nepoznate etiologije. Ali HLA B27 se izuzetno rijetko nalazi u Afroamerikancima. Ostale seronegativne spondiloartropatije koje se mogu testirati korištenjem ovog gena uključuju psorijatični artritis, upalnu bolest crijeva i reaktivni artritis ili Reiterov sindrom. Serumski imunoglobulin A (IgA) može se povećati u nekih bolesnika.

 

Testovi poput brzine sedimentacije eritrocita (ESR) i C-reaktivnog proteina (CRP) za reaktante u akutnoj fazi koji se vide u upalnim uzrocima bolova u donjem dijelu leđa, poput osteoartritisa i maligniteta. Potrebna je i puna krvna slika, uključujući različita ispitivanja za utvrđivanje etiologije bolesti. Sumnja se na autoimune bolesti kada testovi reumatoidnog faktora (RF) i anti-nuklearnih antitijela (ANA) postanu pozitivni. U rijetkim slučajevima mogu biti potrebne analize mokraćne kiseline i sinovijalne tekućine za kristale kako bi se isključio talog gihta i pirofosfat dihidrata.

 

liječenje

 

Ne postoji konačna metoda liječenja za koju su se složili svi liječnici u vezi s liječenjem degenerativne diskovne bolesti jer se uzrok boli može razlikovati kod različitih pojedinaca, kao i ozbiljnost boli i velike varijacije u kliničkoj prezentaciji. Opcije liječenja mogu se široko raspravljati u; konzervativno liječenje, medicinsko liječenje i kirurško liječenje.

 

Konzervativno liječenje

 

Ova metoda liječenja uključuje vježbenu terapiju intervencijama u ponašanju, fizičkim modalitetima, injekcijama, obrazovanju leđa i metodama skole u školu.

 

Terapija zasnovana na vježbanju s bihejvioralnim intervencijama

 

Ovisno o dijagnozi pacijenta, mogu se propisati različite vrste vježbi. Smatra se jednom od glavnih metoda konzervativnog liječenja kroničnih bolova u donjem dijelu leđa. Vježbe se mogu modificirati tako da uključuju vježbe istezanja, aerobne vježbe i vježbe jačanja mišića. Jedan od glavnih izazova ove terapije uključuje nemogućnost procjene učinkovitosti među pacijentima zbog velikih varijacija u režimima vježbanja, učestalosti i intenziteta. Prema studijama, najučinkovitija za sub-akutne bolove u donjem dijelu leđa s različitim trajanjem simptoma postignuta je provođenjem ocjenjivačkih programa vježbanja unutar radnog okruženja pacijenta. Primijećena su značajna poboljšanja kod pacijenata koji pate od kroničnih simptoma ovom terapijom u pogledu funkcionalnog poboljšanja i smanjenja boli. Pojedinačne terapije dizajnirane za svakog pacijenta pod strogim nadzorom i usklađenošću pacijenta također su najučinkovitije kod kroničnih bolova u leđima. Drugi konzervativni pristupi mogu se koristiti u kombinaciji za poboljšanje ovog pristupa. (Hayden, Jill A. i dr.)

 

Aerobne vježbe, ako se izvode redovito, mogu poboljšati izdržljivost. Za oslobađanje mišićne napetosti mogu se koristiti metode opuštanja. Plivanje se također smatra vježbom protiv bolova u leđima. Podne vježbe mogu uključivati ​​vježbe produženja, istezanja potkoljenica, istezanja nižih leđa, dvostruko rastezanje koljena do brade, dizanje sjedala, modificirane sjedenje, podupiranje trbuha i vježbe planine i saganja.

 

Fizički modaliteti

 

Ova metoda uključuje upotrebu električne stimulacije živaca, opuštanje, paketića leda, biofeedback, grijaće jastučiće, fonoforeza i iontoforeza.

 

Transkutana stimulacija električnog živca (TENS)

 

U ovoj neinvazivnoj metodi električna stimulacija se isporučuje na kožu kako bi se stimulirali periferni živci u tom području kako bi se bol donekle ublažila. Ova metoda ublažava bol odmah nakon primjene, ali njezina dugoročna učinkovitost je dvojbena. Nekim studijama otkriveno je da nema značajnog poboljšanja boli i funkcionalnog statusa u usporedbi s placebom. Uređaji koji izvode ove TENS-a mogu biti lako dostupni iz ambulante. Čini se da je jedina nuspojava blaga iritacija kože kod trećine bolesnika. (Johnson, Mark I)

 

Škola nazad

 

Ova metoda je uvedena s ciljem smanjenja simptoma boli i njihovih recidiva. Prvi je put predstavljen u Švedskoj i uzima u obzir držanje, ergonomiju, prikladne vježbe za leđa i anatomiju lumbalne regije. Pacijenti se uče pravilnom držanju sjedenja, stajanja, podizanja utega, spavanja, pranja lica i četkanja zubi izbjegavajući bol. U usporedbi s drugim modalitetima liječenja, dokazano je da terapija u školi unatrag bude učinkovita u neposrednim i srednjim razdobljima za poboljšanje boli u leđima i funkcionalni status.

 

Obrazovanje za pacijente

 

U ovoj metodi, davatelj poučava pacijenta o tome kako upravljati simptomima bolova u leđima. Isprva se uči normalno anatomija kralježnice i biomehanika koji uključuju mehanizme ozljede. Zatim se pomoću modela kralježnice pacijentu objašnjava dijagnoza degenerativne diskovne bolesti. Za pojedinog pacijenta određuje se uravnoteženi položaj, a zatim se traži da zadrži taj položaj kako bi se izbjegli simptomi.

 

Biopsihosocijalni pristup multidisciplinarnoj terapiji leđa

 

Kronična bol u leđima može uzrokovati puno nevolja pacijentu, što dovodi do psiholoških poremećaja i slabog raspoloženja. To može negativno utjecati na terapijske ishode čineći većinu strategija liječenja uzaludnim. Stoga se pacijenti moraju educirati o naučenim kognitivnim strategijama koje se nazivaju „bihevioralne“ i „biopsihosocijalne“ strategije kako bi se oslobodio boli. Uz liječenje bioloških uzroka boli, ovom se metodom također trebaju baviti psihološki i socijalni uzroci. Kako bi se smanjila pacijentova percepcija boli i invalidnosti, koriste se metode poput modificiranih očekivanja, tehnike opuštanja, kontrola fizioloških reakcija naučenim ponašanjem i pojačanje.

 

Terapija masaže

 

Za kronične bolove u donjem dijelu leđa, čini se da je ova terapija korisna. Tijekom razdoblja od 1 godine, otkriveno je da je masažna terapija za neke pacijente umjereno učinkovita u usporedbi s akupunkturom i drugim metodama opuštanja. Međutim, on je manje učinkovit od TENS-a i terapije vježbanjem, iako pojedini pacijenti mogu preferirati jednog nad drugim. (Furlan, Andrea D., i dr.)

 

Spinalna manipulacija

 

Ova terapija uključuje manipulaciju zgloba izvan njegovog normalnog raspona kretanja, ali ne prekoračujući onu normalnog anatomskog raspona. Ovo je ručna terapija koja uključuje manipulaciju dugim polugama s malom brzinom. Smatra se da poboljšava bol u donjem dijelu leđa kroz nekoliko mehanizama poput oslobađanja zarobljenih živaca, uništavanja zglobnih i periartikularnih adhezija i manipuliranjem segmentima kralježnice koji su prošli pomicanje. Također može smanjiti izbočenje diska, opustiti hipertonične mišiće, stimulirati nociceptivna vlakna promjenom neurofiziološke funkcije i ponovno postavljanje meniscija na zglobnu površinu.

 

Smatra se da je kralježnička manipulacija bolja u učinkovitosti u odnosu na većinu metoda poput TENS-a, vježbanja, NSAID lijekova i terapije u školi. Trenutno dostupno istraživanje pozitivno je u pogledu njegove dugoročne i kratkoročne učinkovitosti. Također je vrlo sigurno davati nedovoljno obučene terapeute, a slučajevi disk hernije i konjskih kopita zabilježeni su samo kod manje od 1 na 3.7 milijuna ljudi. (Bronfort, Gert i dr.)

 

Lumbal Supports

 

Pacijenti koji pate od kroničnih bolova u donjem dijelu leđa zbog degenerativnih procesa na više razina s nekoliko uzroka mogu imati koristi od lumbalne potpore. Postoje oprečni dokazi o njegovoj učinkovitosti za neke studije koje tvrde da je umjereno poboljšanje trenutačnog i dugoročnog olakšanja, dok druge sugeriraju da takvo poboljšanje nije bilo u usporedbi s drugim metodama liječenja. Lumbalni nosači mogu stabilizirati, ispraviti deformitet, smanjiti mehaničke sile i ograničiti pokrete kralježnice. Također može djelovati kao placebo i umanjiti bol masiranjem pogođenih područja i primjenom topline.

 

Leđna trakcija

 

Ovom se metodom koristi pojas koji je pričvršćen na iakalni greben i donji rebrni kavez i primjenjuje se uzdužna sila duž aksijalne kralježnice za ublažavanje kroničnih bolova u donjem dijelu leđa. Razina i trajanje sile prilagođavaju se bolesniku i mogu se mjeriti pomoću uređaja i dok hoda i leže. Lumbalna trakcija djeluje otvaranjem intervertebralnih diskovnih prostora i smanjenjem lumbalne lordoze. Simptomi degenerativne bolesti diska smanjuju se ovom metodom zbog privremene prilagodbe kralježnice i pridruženih koristi. Ublažava kompresiju živaca i mehanički stres, remeti adhezije u faseti i anulusu, a također i nociceptivne signale boli. Međutim, nema mnogo dokaza u pogledu njegove učinkovitosti u smanjenju bolova u leđima ili poboljšanju svakodnevne funkcije. Nadalje, rizici povezani sa trakcijom lumbalne kosti još se uvijek istražuju, a dostupna su i izvješća o slučajevima gdje je to uzrokovalo oštećenje živaca, respiratorne poteškoće i promjene krvnog tlaka zbog velike sile i pogrešnog postavljanja pojasa. (Harte, A i dr.)

 

Liječenje

 

Medicinska terapija uključuje liječenje lijekovima s mišićnim relaksantima, injekcijama steroida, NSAID-om, opioidima i drugim analgeticima. Ovo je potrebno, pored konzervativnog liječenja, kod većine bolesnika s degenerativnom diskovnom bolešću. Farmakoterapija je namijenjena kontroli invalidnosti, smanjenju boli i oteklina uz poboljšanje kvalitete života. Opskrbljuje se prema pojedinom pacijentu jer ne postoji konsenzus u pogledu liječenja.

 

Opuštajuće mišiće

 

Degenerativna bolest diska može imati koristi od mišićnih relaksansa, smanjujući grč mišića i na taj način ublažujući bol. Učinkovitost mišićnih relaksansa u poboljšanju boli i funkcionalnog statusa utvrđena je nekoliko vrsta istraživanja. Benzodiazepin je najčešći mišićni relaksant koji se trenutno koristi.

 

Non-steroidni protuupalni lijekovi (NSAID)

 

Ovi lijekovi se obično koriste kao prvi korak u degenerativnoj bolesti diska koji pruža analgeziju, kao i protuupalni učinak. Postoje snažni dokazi da smanjuje kroničnu bol u donjem dijelu leđa. Međutim, njegova upotreba ograničena je zbog probavnih smetnji, poput akutnog gastritisa. Selektivni inhibitori COX2, poput celekoksiba, mogu prevladati ovaj problem ciljajući samo COX2 receptore. Njihova upotreba nije široko prihvaćena zbog mogućih nuspojava u povećanju kardiovaskularnih bolesti kod dugotrajne uporabe.

 

Opioidni lijekovi

 

Ovo je korak više na ljestvici SZO-a protiv bolova. Rezervirano je za pacijente koji pate od jake boli koji ne reagiraju na NSAID i one s nepodnošljivim poremećajima GI-a s terapijom NSAID-om. Međutim, propisivanje narkotika za liječenje bolova u leđima znatno se razlikuje između kliničara. Prema literaturi, 3 do 66% pacijenata može uzimati neki oblik opioida za ublažavanje bolova u leđima. Iako je kratkotrajno smanjenje simptoma obilježeno, postoji rizik od dugoročnog zlostavljanja opojnih droga, visoke stope tolerancije i respiratornih tegoba kod starije populacije. Mučnina i povraćanje neke su od kratkoročnih nuspojava. („Sustavni pregled: Opioidni tretman kroničnih bolova u leđima: prevalenca, učinkovitost i povezanost s ovisnošću“)

 

Antidepresivi

 

Antidepresivi u malim dozama imaju analgetsku vrijednost i mogu biti korisni u bolesnika s kroničnom boli u leđima koji mogu biti povezani s simptomima depresije. Bol i patnja mogu ometati san pacijenta i smanjiti prag boli. Njima se mogu riješiti upotrebom antidepresiva u malim dozama iako nema dokaza da oni poboljšavaju funkciju.

 

Injekciona terapija

 

Epiduralne injekcije steroida

 

Epiduralne injekcije steroida su najčešće korištene vrste injekcija za liječenje kronične degenerativne bolesti diska i pridružene radikulopatije. Postoji razlika između vrste steroida koji se koristi i njegove doze. 8- 10 ml mješavine metilprednizolona i normalne fiziološke otopine smatra se učinkovitom i sigurnom dozom. Injekcije se mogu davati interlaminarnim, kaudalnim ili trans foraminim putevima. Igla se može umetnuti pod vodstvom fluoroskopije. Prvo kontrast, zatim lokalna anestezija i na kraju, steroid se pomoću ove metode ubrizgava u epiduralni prostor na zahvaćenoj razini. Ublažavanje boli postiže se kombinacijom učinaka i lokalne anestezije i steroida. Hitno ublažavanje boli može se postići lokalnim anestetikom blokiranjem prijenosa signala boli i istovremeno potvrđivanjem dijagnoze. Upala se smanjuje i zbog djelovanja steroida u blokiranju pro-upalne kaskade.

 

Tijekom posljednjeg desetljeća upotreba epiduralnih injekcija steroida povećala se za 121%. Međutim, postoji kontroverza u vezi s njegovom uporabom zbog promjene u razinama odgovora i potencijalno ozbiljnih štetnih učinaka. Smatra se da ove injekcije uzrokuju samo kratkoročno olakšanje simptoma. Neki kliničari mogu ubrizgati 2 do 3 injekcije u trajanju od tjedan dana, mada su dugoročni rezultati isti kao u bolesnika koji im je dao samo jednu injekciju. Tijekom jednogodišnjeg razdoblja, ne treba davati više od 4 injekcije. Za trenutno i učinkovitije ublažavanje boli, ubrizgavanju se može dodati i morfij bez konzervansa. U tu svrhu dodaju se čak i lokalni anestetici, poput lidokaina i bupivakaina. Dokazi za dugoročno ublažavanje boli su ograničeni. ("Ispitivanje placebom kontrolirano kako bi se procijenila učinkovitost ublažavanja boli primjenom ketamina s epiduralnim steroidima za kroničnu bol u leđima")

 

Zbog ove terapije postoje potencijalne nuspojave, osim problema s troškovima i učinkovitosti. Igle se mogu zamijeniti ako se fluoroskopija ne koristi u čak 25% slučajeva, čak i uz prisustvo iskusnog osoblja. Položaj epiduralne stanice može se identificirati pruritusom pouzdano. Respiratorna depresija ili zadržavanje mokraće mogu se pojaviti nakon injekcije morfija, pa pacijenta treba nadzirati 24 sata nakon injekcije.

 

Injekcije fasete

 

Ove injekcije daju se fasetnim zglobovima, koji se nazivaju i zigapofizijalni zglobovi, koji se nalaze između dva susjedna kralješka. Anestezija se može izravno ubrizgati u zglobni prostor ili na pridruženu medijalnu granu dorzalnog ramija, koja ga inervira. Postoje dokazi da ova metoda poboljšava funkcionalnu sposobnost, kvalitetu života i ublažava bol. Smatra se da pružaju i kratkoročne i dugoročne koristi, iako su ispitivanja pokazala da su injekcije u obliku faseta i injekcije epiduralnog steroida slične učinkovitosti. (Wynne, Kelly A)

 

SI zajedničke injekcije

 

Ovo je diartrodijalni sinovijalni zglob s opskrbom živaca iz mijeliniziranih i ne-mijelinskih živčanih aksona. Injekcija može učinkovito liječiti degenerativnu bolest diska koja uključuje sakroilijakalni zglob što dovodi do dugoročnog i kratkoročnog olakšavanja simptoma kao što su bol u donjem dijelu leđa i upućena bol u nogama, bedrima i stražnjici. Injekcije se mogu ponavljati svaka 2 do 3 mjeseca, ali ih treba izvoditi samo ako je klinički potrebno. (MAUGARS, Y. i dr.) 

 

Intradiskalna neoperativna terapija za diskogeni bol

 

Kao što je opisano u istraživanjima, diskografija se može koristiti i kao dijagnostička i terapijska metoda. Nakon što je bolesni disk identificiran, može se pokušati s nekoliko minimalno invazivnih metoda prije nego što se upusti u operaciju. Električna struja i njezina toplina mogu se koristiti za koagulaciju stražnjeg nabora i jačanje kolagenih vlakana, denaturiranje i uništavanje upalnih medijatora i nociceptora i brtvljenje figure. Metode korištene u ovome nazivaju se intradiskalna elektrotermalna terapija (IDET) ili radiofrekventna posteriorna anloplastika (RPA), pri čemu se elektroda prenosi na disk. IDET ima umjerene dokaze za ublažavanje simptoma za bolesnike s degenerativnom bolešću diska, dok RPA ima ograničenu podršku u pogledu njegove kratkoročne i dugoročne učinkovitosti. Oba ova postupka mogu dovesti do komplikacija poput ozljede korijena živaca, kvara katetera, infekcije i hernije diska nakon postupka.

 

Kirurško liječenje

 

Kirurško liječenje rezervirano je za bolesnike s neuspješnom konzervativnom terapijom uzimajući u obzir težinu bolesti, starost, druge popratne bolesti, socijalno-ekonomsko stanje i očekivanu razinu ishoda. Procjenjuje se da oko 5% bolesnika s degenerativnom diskovnom bolešću podliježe operaciji, bilo zbog bolesti lumbalne ili cervikalne bolesti. (Rydevik, Björn L.)

 

Postupci lumbalne kralježnice

 

Lumbalna operacija je indicirana u bolesnika s jakom boli, u trajanju od 6 do 12 mjeseci neučinkovite terapije lijekovima, koji imaju kritičnu spinalnu stenozu. Operacija je obično izborni postupak osim u slučaju sindroma cauda equina. Postoje dvije vrste postupaka kojima je cilj uključiti spinalnu fuziju ili dekompresiju ili oboje. ("Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija.")

 

Spinalna fuzija uključuje zaustavljanje pokreta na bolnom kralježničnom segmentu kako bi se smanjila bol spajanjem nekoliko kralježaka pomoću koštanog transplantata. Dugoročno se smatra učinkovitim za bolesnike s degenerativnom diskovnom bolešću koji imaju oštećenje kralježnice ili prekomjerno kretanje. Postoji nekoliko pristupa fuzijskoj kirurgiji. (Gupta, Vijay Kumar i dr.)

 

• Posterolateralna guturna fuzija leđne kralježnice

 

Ova metoda uključuje postavljanje koštanog grafta u posterolateralni dio kralježnice. Na stražnjem iakalnom grebenu može se ubrati koštani presadnik. Kosti se uklanjaju s periosteusa kako bi se uspješno cijepilo. Leđa u obliku leđa potrebna je u postoperativnom razdoblju i pacijenti će možda trebati ostati u bolnici oko 5 do 10 dana. Za uspješnu fuziju potrebni su ograničeno kretanje i prestanak pušenja. Međutim, može se pojaviti nekoliko rizika kao što su ne-udruživanje, infekcija, krvarenje i čvrsta povezanost s bolovima u leđima.

 

• Fuzija stražnjeg lumbalnog interbodya

 

U ovoj se metodi dekompresija ili diskektomija također mogu provesti istim pristupom. Koštani grafti izravno se nanose na prostor diska i ligamentum flavum se izrezuje u potpunosti. Za degenerativnu bolest diska interlaminarni prostor se dodatno proširuje izvođenjem djelomične medijalne facetektomije. Zadnji grudnjaci su opcijski kod ove metode. Ima nekoliko nedostataka u usporedbi s prednjim pristupom, kao što su samo mali grafti koji se mogu umetnuti, smanjena površina dostupna za fuziju i poteškoće pri izvođenju operacije na pacijentima s deformitetom kralježnice. Glavni rizik koji je uključen je ne-udruživanje.

 

• Fuzija prednjeg lumbalnog interbodya

 

Ovaj je postupak sličan stražnjem, osim što se prilazi kroz trbuh, a ne stražnji dio. Prednost ima u tome što ne ometaju mišiće leđa i opskrbu živaca. Kontraindiciran je u bolesnika s osteoporozom, a postoji rizik od krvarenja, retrogradne ejakulacije kod muškaraca, neslanjivanja i infekcije.

 

• Transforaminalna fuzija lumbalnog interbodya

 

Ovo je modificirana verzija zadnjeg pristupa koji postaje sve popularniji. Nudi mali rizik uz dobru izloženost, a pokazalo se da ima izvrstan ishod s nekoliko komplikacija, poput curenja CSF-a, prolaznog neurološkog oštećenja i infekcije rane.

 

Ukupno artroplastika diska

 

Ovo je alternativa fuziji diska i koristi se za liječenje degenerativne bolesti lumbalnog diska pomoću umjetnog diska koji zamjenjuje pogođeni disk. Ukupna proteza ili nuklearna proteza mogu se koristiti ovisno o kliničkoj situaciji.

 

dekompresija uključuje uklanjanje dijela diska tijela kralježaka, što nameće živcu da se oslobodi te pruži prostor za njegov oporavak postupcima koji se nazivaju diskektomija i laminektomija. Učinkovitost postupka je upitna, iako se radi o uobičajeno izvedenoj operaciji. Komplikacije su vrlo rijetke s niskom šansom za ponavljanje simptoma s većim zadovoljstvom bolesnika. (Gupta, Vijay Kumar i dr.)

 

• Lumbalna diskektomija

 

Operacija se izvodi posteriornim pristupom srednje linije dijeljenjem ligamentuma flavuma. Identificiran je korijen živca koji je pogođen i ispupčen ispust radi oslobađanja. Potpuni neurološki pregled treba obaviti nakon toga, a pacijenti su obično spremni ići kući 1 - 5 dana kasnije. Vježbe s slabim leđima treba započeti uskoro, a zatim lagan rad, a zatim težak rad u 2 i 12 tjedana.

 

• Lumbalna laminektomija

 

Ovaj se postupak može izvesti temeljito u jednoj razini, kao i kroz više razina. Laminektomija bi trebala biti što kraća kako bi se izbjegla nestabilnost kralježnice. Pacijenti su nakon postupka primijetili znatno olakšanje simptoma i smanjenje radikulopatije. Rizici mogu uključivati ​​inkontinenciju crijeva i mokraćnog mjehura, curenje CSF-a, oštećenje korijena živaca i infekciju.

 

Postupci vratne kralježnice

 

Degenerativna bolest cerviksa diska indicirana je za operativni zahvat kada postoji nepodnošljiva bol povezana s progresivnim motoričkim i senzornim deficitom. Kirurgija ima više od 90% povoljan ishod kada postoje radiografski dokazi kompresije korijena živaca. Postoji nekoliko mogućnosti, uključujući prednju cervikalnu diskektomiju (ACD), ACD i fuziju (ACDF), ACDF s unutarnjom fiksacijom i zadnju foraminotomiju. ("Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija.")

 

Terapija na bazi stanica

 

Transplantacija matičnih stanica pojavila se kao nova terapija za degenerativne bolesti diska s obećavajućim rezultatima. Otkriveno je da uvođenje autolognih hondrocita smanjuje diskogenu bol tijekom razdoblja od 2 godine. Ove se terapije trenutno provode na ljudskim ispitivanjima. (Jeong, Je Hoon i dr.)

 

Genska terapija

 

Transdukcija gena kako bi se zaustavio degenerativni proces diska i čak izazvala regeneracija diska trenutno se istražuje. Za to se moraju identificirati korisni geni tijekom demotiviranja aktivnosti gena koji potiču degeneraciju. Ove nove mogućnosti liječenja daju nadu da će buduće liječenje biti usmjereno na regeneraciju intervertebralnih diskova. (Nishida, Kotaro i dr.)

 

 

Degenerativna bolest diska zdravstveno je pitanje koje karakterizira kronična bol u leđima zbog oštećenog intervertebralnog diska, poput bolova u leđima u lumbalnoj kralježnici ili bolova u vratu u vratnoj kralježnici. To je slom intervertebralnog diska kralježnice. U degeneraciji diska može se dogoditi nekoliko patoloških promjena. U intervertebralnom disku mogu se javiti i različiti anatomski nedostaci. Bol u donjem dijelu leđa i bolovi u vratu glavni su epidemiološki problemi za koje se smatra da su povezani s degenerativnim bolestima diska. Bol u leđima je drugi vodeći uzrok posjeta uredu u Sjedinjenim Državama. Procjenjuje se da oko 80% odraslih u SAD-u pati od bolova u leđima barem jednom tijekom života. Stoga je za upravljanje ovim uobičajenim stanjem potrebno temeljito razumijevanje degenerativnih bolesti diska. - Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

 

Opseg naših podataka ograničen je na kiropraktiku, mišićno-koštani sustav, fizikalne lijekove, wellness i osjetljiva zdravstvena pitanja i / ili članke, teme i rasprave o funkcionalnoj medicini. Koristimo funkcionalne zdravstvene i wellness protokole za liječenje i podršku skrbi za ozljede ili poremećaje mišićno-koštanog sustava. Naši postovi, teme, predmeti i uvidi pokrivaju klinička pitanja, pitanja i teme koje se odnose i podržavaju izravno ili neizravno naš klinički opseg prakse. * Naš je ured napravio razuman pokušaj pružanja dodatnih citata i identificirao je relevantnu istraživačku studije koje podržavaju naše postove. Na zahtjev također pravimo kopije pratećih istraživačkih studija dostupnih odboru i javnosti. Razumijemo da pokrivamo pitanja koja zahtijevaju dodatno objašnjenje o tome kako to može pomoći u određenom planu njege ili protokolu liječenja; stoga, za daljnju raspravu o gornjoj temi, slobodno pitajte dr. Alex Jimenez ili nas kontaktirajte na 915-850-0900. Pružatelji usluga licencirani u Teksasu * i Novom Meksiku * 

 

Kustos dr. Alex Jimenez DC, CCST

 

Reference

 

1. "Degenerativna bolest diska." Kralježnica-zdravlje, 2017, www.spine-health.com/glossary/degenerative-disc-disease.
2. Modic, Michael T. i Jeffrey S. Ross. "Lumbalna degenerativna bolest diska." Radiologija, vol. 245, br. 1, 2007, str. 43-61. Radiološko društvo Sjeverne Amerike (RSNA), doi: 10.1148 / radiol.2451051706.
3. "Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija." Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/1265453-overview.
4. Taher, Fadi i sur. "Bolesti degenerativnog diska na lumbalnoj točki: trenutni i budući pojmovi dijagnoze i liječenja." Napretci u ortopediji, vol. 2012, 2012, str. 1-7. Hindawi Limited, doi: 10.1155 / 2012/970752.
5. Choi, Yong-Soo. "Patofiziologija degenerativne bolesti diska." Azijski časopis za kralježnicu, vol. 3, br. 1, 2009, str. 39. Korejsko društvo za kirurgiju kralježnice (KAMJE), doi: 10.4184 / asj.2009.3.1.39.
6. Wheater, Paul R i sur. Wheterova funkcionalna histologija. 5. izd., [New Delhi], Churchill Livingstone, 2007,.
7. Palmgren, Tove i sur. "Imunohistokemijska studija živčanih struktura u anulusnom fibrosusu ljudskih normalnih lumbalnih intervertebralnih diskova." Kralježnica, vol. 24, br. 20, 1999., str. 2075. Ovidne tehnologije (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199910150-00002.
8. BOGDUK, NIKOLAI i sur. "Innervacija cervikalnih intervertebralnih diskova." Kralježnica, vol. 13, br. 1, 1988., str. 2-8. Ovidne tehnologije (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-198801000-00002.
9. "Intervertebralni disk - kralježnica - Ortobullets.Com." Orthobullets.Com, 2017, www.orthobullets.com/spine/9020/intervertebral-disc.
10. Suthar, Pokhraj. "MRI procjena degenerativne bolesti lumbalnog diska." ČASOPIS KLINIČKIH I DIJAGNOSTIČKIH ISTRAŽIVANJA, 2015, JCDR istraživanja i publikacije, doi: 10.7860 / jcdr / 2015 / 11927.5761.
11. Buckwalter, Joseph A. "Starenje i degeneracija ljudskog intervertebralnog diska." Kralježnica, vol. 20, br. 11, 1995., str. 1307-1314. Ovidne tehnologije (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199506000-00022.
12. Roberts, S. i sur. "Senescencija u ljudskim intervertebralnim diskovima." Europski časopis za kralježnicu, svezak 15, br. S3, 2006, str. 312-316. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00586-006-0126-8.
13. Boyd, Lawrence M. i sur. "Rana degeneracija intervertebralnog diska i završne ploče kralješka u miševa s nedostatkom kolagena tipa IX." Artritis i reumatizam, svezak 58, br. 1, 2007, str. 164-171. Wiley-Blackwell, doi: 10.1002 / art.23231.
14. Williams, FMK i PN Sambrook. "Bol u vratu i leđima i degeneracija intervertebralnog diska: uloga profesionalnih čimbenika." Najbolja praksa i istraživanje Klinička reumatologija, svezak 25, br. 1, 2011, str. 69-79. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.berh.2011.01.007.
15. Battié, Michele C. "Degeneracija lumbalnog diska: epidemiologija i genetika." Časopis za koštanu i zglobnu kirurgiju (američki), vol. 88, br. suppl_2, 2006, str. 3. Ovidne tehnologije (Wolters Kluwer Health), doi: 10.2106 / jbjs.e.01313.
16. BATTIÉ, MICHELE C. i sur. „Nagrada Volvo 1991. godine u kliničkim znanostima.“ Kralježnica, vol. 16, br. 9, 1991, str. 1015-1021. Ovidne tehnologije (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199109000-00001.
17. Kauppila, LI „Ateroskleroza i degeneracija diska / bol u leđima - sustavni pregled.“ Časopis za vaskularnu kirurgiju, svezak 49, br. 6, 2009, str. 1629. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.jvs.2009.04.030.
18. „Populacijska studija degeneracije maloljetničkog diska i povezanost s prekomjernom težinom i pretilošću, bolovima u leđima i smanjenim funkcionalnim statusom. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662–70. “ Časopis o kralježnici, svezak 11, br. 7, 2011, str. 677. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2011.07.008.
19. Gupta, Vijay Kumar i sur. "Degenerativna diskološka bolest usne šupljine: klinička prezentacija i pristupi liječenju." IOSR časopis za stomatološke i medicinske znanosti, svezak 15, br. 08, 2016, str. 12-23. IOSR Journals, doi: 10.9790 / 0853-1508051223.
20. Bhatnagar, Sushma i Maynak Gupta. "Smjernice kliničke prakse utemeljene na dokazima, za interventno upravljanje bolom u karcinomu." Indijski časopis o palijativnoj njezi, vol. 21, br. 2, 2015, str. 137. Medknow, doi: 10.4103 / 0973-1075.156466.
21. KIRKALDY-WILLIS, WH i sur. "Patologija i patogeneza lumbalne spondiloze i stenoze." Kralježnica, vol. 3, br. 4, 1978, str. 319-328. Ovidne tehnologije (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-197812000-00004.
22. KONTTINEN, YRJÖ T. i sur. "Neuroimmunohistokemijska analiza peridiskalnih nociceptivnih neuronskih elemenata." Kralježnica, vol. 15, br. 5, 1990., str. 383-386. Ovidne tehnologije (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199005000-00008.
23. Brisby, Helena. "Patologija i mogući mehanizmi reakcije živčanog sustava na degeneraciju diska." Časopis za koštanu i zglobnu kirurgiju (američki), vol. 88, br. suppl_2, 2006, str. 68. Ovidne tehnologije (Wolters Kluwer Health), doi: 10.2106 / jbjs.e.01282.
24. Jason M. Highsmith, dr. Med. „Degenerativni simptomi bolesti diska | Bolovi u leđima, bolovi u nogama. " Spineuniverse, 2017, www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc/symptoms-degenerative-disc-disease.
25. "Degenerativna bolest diska - fiziopedija." Physio-Pedia.Com, 2017, www.physio-pedia.com/Degenerative_Disc_Disease.
26. Modic, MT i sur. "Degenerativna bolest diska: procjena promjena u moždanom tijelu kralježaka MR snimanjem .." Radiologija, vol. 166, br. 1, 1988., str. 193-199. Radiološko društvo Sjeverne Amerike (RSNA), doi: 10.1148 / radiologija.166.1.3336678.
27. Pfirrmann, Christian WA i sur. "Klasifikacija magnetske rezonancije degeneracije lumbalnog intervertebralnog diska." Kralježnica, vol. 26, br. 17, 2001, str. 1873-1878. Ovidne tehnologije (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-200109010-00011.
28. Bartynski, Walter S. i A. Orlando Ortiz. "Interventna procjena lumbalnog diska: Provokacijska diskografija lumbalne kosti i funkcionalna anestezijska diskografija." Tehnike vaskularne i interventne radiologije, vol. 12, br. 1, 2009, str. 33-43. Elsevier BV, doi: 10.1053 / j.tvir.2009.06.003.
29. Narouze, Samer i Amaresh Vydyanathan. "Ultrazvučno vodeni transforaminalni injektiranje i selektivni blok živaca u korijenu." Tehnike regionalne anestezije i liječenja boli, vol. 13, br. 3, 2009, str. 137-141. Elsevier BV, doi: 10.1053 / j.trap.2009.06.016.
30. "Journal of Electromyography & Kinesiology Calendar." Časopis za elektromiografiju i kineziologiju, svezak 4, br. 2, 1994, str. 126. Elsevier BV, doi: 10.1016 / 1050-6411 (94) 90034-5.
31. Hayden, Jill A. i sur. „Sustavni pregled: Strategije upotrebe terapije vježbanjem za poboljšanje ishoda u kroničnoj boli u leđima.“ Anali interne medicine, vol. 142, br. 9, 2005., str. 776. Američki fakultet liječnika, doi: 10.7326 / 0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Johnson, Mark I. "Transkutana električna stimulacija živaca (TENS) i uređaji nalik na ten: pružaju li ublažavanje boli?" Recenzije boli, vol. 8, br. 3-4, 2001, str. 121-158. Portico, doi: 10.1191 / 0968130201pr182ra.
33. Harte, A i sur. "Učinkovitost trakcije leđa u liječenju bola u leđima." Fizioterapija, vol. 88, br. 7, 2002, str. 433-434. Elsevier BV, doi: 10.1016 / s0031-9406 (05) 61278-3.
34. Bronfort, Gert i sur. "Učinkovitost kralježničke manipulacije i mobilizacija za bolove u leđima i vratu: sustavni pregled i najbolja sinteza dokaza." Časopis o kralježnici, svezak 4, br. 3, 2004., str. 335-356. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2003.06.002.
35. Furlan, Andrea D. i sur. "Masaža za bol u leđima: Sustavni pregled u okviru grupe za pregled povratka kolaborativne suradnje." Kralježnica, vol. 27, br. 17, 2002, str. 1896-1910. Ovidne tehnologije (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-200209010-00017.
36. „Sustavni pregled: Opioidni tretman kroničnih bolova u leđima: rasprostranjenost, djelotvornost i povezanost s ovisnošću“. Clinical Governance: Međunarodni časopis, vol. 12, br. 4, 2007, Smaragd, doi: 10.1108 / cgij.2007.24812dae.007.
37. "Probno placebo kontrolirano suđenje za ocjenu učinkovitosti ublažavanja boli primjenom ketamina s epiduralnim steroidima za kroničnu bol u leđima." Međunarodni časopis za znanost i istraživanje (IJSR), vol. 5, br. 2, 2016., str. 546-548. Međunarodni časopis za znanost i istraživanje, doi: 10.21275 / v5i2.nov161215.
38. Wynne, Kelly A. "Finektne zajedničke injekcije u liječenju kronične boli u leđima: pregled." Recenzije boli, vol. 9, br. 2, 2002, str. 81-86. Portico, doi: 10.1191 / 0968130202pr190ra.
39. MAUGARS, Y. i sur. "OCJENA UČINKOVANJA INSTITUCIJA KORTIKOSTEROIDA KORTIKOSTEROIDA U SPONDYLARTHROPATIES: DUPLE-BLIND STUDY." Reumatologija, vol. 35, br. 8, 1996, str. 767-770. Oxford University Press (OUP), doi: 10.1093 / reumatologija / 35.8.767.
40. Rydevik, Björn L. „Stajalište: Sedam do deset godina ishoda dekompresivne kirurgije za degenerativnu lumbalnu spinalnu stenozu.“ Kralježnica, vol. 10, br. 21, 1., str. 1996. Ovidne tehnologije (Wolters Kluwer Health), doi: 98 / 10.1097-00007632-199601010.
41. Jeong, Je Hoon i sur. "Regeneracija intervertebralnih diskova u modelu degeneracije diska pacova štakora implantiranim stromalnim stanicama dobivenim iz prejednog tkiva." Acta Neurochirurgica, vol. 152, br. 10, 2010, str. 1771-1777. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00701-010-0698-2.
42. Nishida, Kotaro i sur. "Pristup genske terapije za degeneraciju diska i pridružene poremećaje kralježnice." Europski časopis za kralježnicu, svezak 17, br. S4, 2008, str. 459-466. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00586-008-0751-5.